守护好群众的“看病钱”“救命钱”，需要你我共同参与。即日起，日喀则市医疗保障局面向全社会公开征集医保基金管理突出问题线索，期待您加入监督行列，携手营造共建共治共享的医保基金安全环境。

一、征集线索内容

（一）定点医疗机构

一是通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

二是通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保。

三是与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

四是聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

五是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

六是伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

七是通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

八是通过伪造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

九是将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

十是重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

十一是未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

二是与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

三是通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

四是聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

五是将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。

六是组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

七是组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。

八是诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。

九是通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

十一是未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。安全存在重大风险隐患或造成严重后果。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）职业骗保人

一是“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

二是药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

三是组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

四是组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

五是协助非参保人骗取医保待遇资格。

六是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（四）医保经办机构

一是在办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇。

二是在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难。

三是在医保定点资格准入认定工作中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围。

四是履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交等问题。

五是在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严。

六是对协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议的定点医药机构不依法依规处理。

七是医保经办机构业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，导致医保基金存在重大安全隐患问题。

八是无正当理由克扣、拖欠定点医药机构医保资金。

二、征集要求

相关线索应尽可能提供详实、准确的信息，包括违法违规行为发生的时间、地点、涉及人员、具体违法违规行为及相关证据材料等。

线索提供人应对所提供线索的真实性负责，不得虚构、夸大、捏造事实。对恶意举报、诬告陷害他人或机构的，将依法追究法律责任。

三、征集线索途径

举报人可以通过来电、来信、来访等方式向日喀则市医疗保障部门进行举报，我们将严格保护举报人员隐私。

四、举报奖励

我们倡议社会各界和广大市民以事实为依据，以法律为准绳，积极参与监督。对于举报线索，凡查证属实并符合将按照《西藏自治区医疗保障局西藏自治区财政厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则〉的通知》（藏医保〔2024〕53号）规定，对符合奖励条件的举报人给予一次性资金奖励，最高可奖20万元。

五、举报方式

（一）社会各界和广大群众可通过以下方式进行举报

1.举报电话：

日喀则市举报电话  0892-8823566（基金监管）

 0892-8822407（经办）            

 桑珠孜区举报电话  0892-8830521

江孜县举报电话    0892-8178480

定结县举报电话    0892-8251088

萨迦县举报电话    0892-8242657

仁布县举报电话    0892-8185586

白朗县举报电话    0892-8309084

谢通门县举报电话  0892-8332308

岗巴县举报电话    0892-8232834

拉孜县举报电话    0892-8322225

吉隆县举报电话    0892-8282661

康马县举报电话    0892-8656008

定日县举报电话    0892-8266139

南木林县举报电话  0892-8665885

仲巴县举报电话    0892-8293008

萨嘎县举报电话    0892-8202209

亚东县举报电话    0892-8222285

聂拉木县举报电话  0892-8927358

昂仁县举报电话    0892-8312855

2.信件邮寄地址：西藏自治区日喀则市桑珠孜区城南街道黑龙江路22号日喀则市医疗保障局 邮政编码：857000

3.电子邮箱：rkzsybjjjjdk@126.com

4.现场举报：日喀则市医保局407办公室（基金监督科）

（二）受理时间：法定工作日10：00—13：00，15：30—18：30

日喀则市医疗保障局

2026年3月17日