日喀则市医疗保障局关于公开征求《日喀则市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施细则

（试行）（征求意见稿）》

意见的公告

根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号）、《关于印发〈西藏自治区关于开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案〉的通知》（藏医保发〔2021〕32号）、《关于印发〈西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施办法（试行）〉等相关配套政策文件的通知》和《关于印发〈西藏自治区关于进一步深化紧密县域医共体建设的实施方案〉的通知》（藏卫发〔2021〕101号）等有关规定，我局结合日喀则市实际，经征求定点医疗机构和专家意见，研究制定了《日喀则市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）（征求意见稿）》，现面向社会各界征求意见。征求意见时间截止到2023年5月6日。欢迎各界人士通过邮件、信函等方式提出意见和建议。

电子邮箱：sybjdybzk@126.com（邮件主题请注明“DIP实施细则意见反馈”）

通讯地址：日喀则市桑珠孜区黑龙江中路22号，日喀则市医疗保障局待遇保障科收（邮编：857000）。

附件：日喀则市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）（征求意见稿）

                          日喀则市医疗保障局

                                2023年4月27日

附件

日喀则市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施细则

（试行）

第一章 总则

第一条 为建立管用高效的医保支付方式，规范医疗服务行为、提升医保基金使用效率、优化医疗资源分布、提高医疗服务质量、保障群众医疗权益，根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号）、《关于印发〈西藏自治区关于开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案〉的通知》（藏医保发〔2021〕32号）、《关于印发〈西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施办法（试行）〉等相关配套政策文件的通知》和《关于印发〈西藏自治区关于进一步深化紧密县域医共体建设的实施方案〉的通知》（藏卫发〔2021〕101号）等有关规定，结合日喀则市实际，制定本细则。

第二条 本细则所称按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP；以下简称“DIP”）指利用大数据优势所建立的管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对诊疗数据进行客观分类，形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，并根据医疗资源消耗程度赋予分值，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态与临床行为规范。同时，在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、病例总分值、定点医疗机构系数、医保支付比例、各医疗机构病例的总分值及病种系数等因素计算分值点值，医疗保障部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，结合疾病严重程度与违规行为监管辅助目录校正，对定点医疗机构符合条件病例的基本医疗保险住院医疗费用实现标准化支付，不再按医疗服务项目支付。

第三条 适用范围

（一）机构范围。适用于我市开展住院服务，符合DIP试点条件的所有定点医疗机构。

（二）病例范围。我市DIP结算的病例范围为在我市参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险参保人，发生在我市定点医疗机构的住院医疗费用。不在基本医疗保险基金保障范围内的病例，不纳入DIP结算范围。

（三）病种范围。适用于符合DIP付费要求的所有本地住院病种。探索将日间手术、日间病房、按床日付费逐步将其纳入DIP结算范围。精神类、康复类及长期护理类等住院时间较长的病例；大骨节病、先天性心脏病等相关病例；住院分娩等计划生育手术、新生儿救治等病例，按自治区有关规定执行，暂不纳入DIP结算范围。

（四）基金范围。日喀则市纳入DIP结算的基本医疗保险基金为城镇职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险统筹基金。

第四条 参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内的合规住院医疗费用，仍按照项目付费方式与定点医疗机构结算。医保经办机构与定点医疗机构采用DIP付费方式结算。

第五条 逐步探索开展藏医相关病种按DIP付费，支持藏医药发展。定点医疗机构可暂时用西医编码进行映射后上传病案首页；市医保经办机构对藏医相关病种实行特例单议，待藏医药编码完善后再基于大数据合理确定病种分值。

第二章 总额预算

第六条 市医疗保障部门牵头成立总额预算工作领导小组，建立集体研究、公开决策机制，研究确定统一的编制规则和程序，市医保经办机构成立专项工作小组，按领导小组要求制定年度总额预算编制工作方案，抓好各项工作推进落实。专项工作小组根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，综合考虑经济增长、人口分布和流动、医保制度改革、疾病谱变化、持续发展等因素，根据历年（近三年，遇有突发公共卫生事件年份或月份结合实际确定，下同）参保人员总量、定点医疗机构服务总量、医保结算费用、医疗服务价格水平等数据，统筹安排各类支出需要，通过科学测算，制定我市总额预算方案，提交工作领导小组审定后，确定形成我市基本医疗保险统筹基金总额预算。

第七条 城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金（以下简称医保基金）各项支出预算编制。

（一）区域调节金：按本年度医保基金总额预算的一定比例提取，用于本年度年终清算时，以下（二）至（五）项预算超支金额的合理分担。区域调节金计提比例由总额预算领导小组根据基金运行情况确定。

（二）异地就医（含零星报销）支付预算：按上年度异地就医的医保基金支出和近三年平均增幅及政策变化等情况确定。

（三）门诊就医统筹（含门诊特殊病种、门诊统筹、居民两病）支付预算：按上年度医保基金支出水平和近三年平均增幅水平确定。

（四）其他不纳入DIP支付部分的支付预算（如纳入日间手术和日间病房病种；精神类、长期护理病例；大骨节病、先天性心脏病；住院分娩及新生儿抢救治疗费用等）：按上年度医保基金支出水平和近三年平均增幅水平确定。

（五）年度住院医疗费用DIP支付预算：按本年度医保基金总额预算以及本条款（一）至（四）项基金预算制定。

年度住院医疗费用DIP支付预算=本年度医保基金总额预算-区域调节金-异地就医支付预算-门诊就医支付预算-其他不纳入DIP支付部分的支付预算。

总额预算方案以及各项医保基金支出预算方案原则上每年年初公布。年度内因重大政策调整或发生影响范围较大的突发公共卫生事件、自然灾害或其他不可抗力等特殊事件，导致医疗资源消耗过大，确需调整DIP统筹基金总额预算和DIP调节金时，由医保经办机构根据实际情况制定调整政策报总额预算领导小组审批同意后执行。

（六）月度住院医疗费用DIP支付预算：市医疗保障局根据确定的年度住院医疗费用DIP支付预算及往年各月份基本医疗保险统筹基金支出占比等因素合理确定。

第三章 病种分组原则

第八条 本《细则》所称病种指疾病的主要诊断名称（采用医保版疾病诊断分类及代码ICD-10）与手术及操作编码（使用医保手术操作分类与编码ICD9-CM-3）形成的组合，称为DIP病种。

DIP病种目录库是在疾病诊断与治疗方式组合穷举与聚类的基础上，确定稳定分组并纳入统一目录管理，支撑分组应用常态化的基础应用体系。DIP目录库按照临床数据特征聚类分为主目录与辅助目录，以主目录为基础，以辅助目录为修正，共同构建既能反映疾病共性特征又能兼顾个体差异的客观标准目录体系，实现对临床复杂、多样的病例的共性特征挖掘。

我市现行的主目录在国家DIP目录库（1.0版本）的基础之上，进一步以大数据形成的标准化方法凝练疾病与治疗方式的共性特征，反映诊断与治疗的一般规律，基于病例数收敛形成核心病种与综合病种，并以共同数据特征逐层聚合形成的分级目录。

辅助目录包含疾病严重程度辅助目录、违规行为监管辅助目录。严重程度辅助目录用于对病种进一步细分，违规行为监管辅助目录主要用于基金监管。

基于大数据所建立的以主目录为基础、以辅助目录为修正的DIP目录库，既反映疾病共性特征又兼顾个体差异，对复杂的医疗体系建立了客观、量化的评价机制。

第九条 本地DIP病种目录库，参照西藏自治区DIP病种目录库，结合国家和自治区医疗保障局及我市现行医疗保障政策，遴选适宜在我市执行的全部病种实施。

第四章 病种分值计算

第十条 病种基础分值计算方法

通过大数据聚合和科学测算，以我市参与DIP支付方式改革的定点医疗机构全部病例历史平均住院医疗费用为基准，设定基准分值为100分，病种基础分值以某病种组合平均医药费用与所有出院病例平均医药费用的比例关系确定，具体计算公式为：

RWi=mi/M×100

M：全部出院病例历史平均住院医疗费用。

mi：第i类病种组合内出院病例的历史平均住院医疗费用。

历史平均住院医疗费用，以前3年的往期数据按1:2:7加权平均数来确定，每年定期调整。

第十一条 建立DIP病种系数

综合考虑不同级别定点医疗机构针对同一病种所耗费的医疗资源或医疗服务成本会有显著的差异，不能用相同的倍数关系无差别对待，需通过病种系数进行调节。

病种系数可以反映不同级别定点医疗机构病种结构倾斜程度和诊疗收费水平，保证医保基金的分配公平性。

病种系数每年初按上年度各病种出院病例平均住院医疗费用数据进行测算并动态调整，其计算公式如下：

DIP病种系数=同等级定点医疗机构该病种出院病例平均住院医疗费用/全市定点医疗机构该病种出院病例平均住院医疗费用。

注：若某等级定点医疗机构均未开展某病种的诊疗服务，则该级别定点医疗机构病种系数以实际开展的定点医疗机构DIP病种系数为基准，按定点医疗机构等级系数比例关系进行调整。计算公式为：

某等级未开展某病种时病种系数=该等级定点医疗机构系数÷[∑（各等级定点医疗机构系数×该等级对应该病种人次）÷该病种全市总人次]。

定点医疗机构等级系数根据上年度各等级定点医疗机构出院病例平均住院医疗费用确定。

定点医疗机构等级当年发生变化的，定点医疗机构等级系数在次年结算时执行新等级系数。

第十二条 病例应得分值计算方法

计算每个病例的住院医疗费用与上年度同级别定点医疗机构该病种平均住院医疗费用的比值R，按以下方法计算分值：

R=该病例实际发生住院医疗总费用/该病种上年度同级别定点医疗机构平均住院医疗费用

当0.5＜R＜2时，属于正常医疗费用病例，该病例分值=病种基础分值×病种系数

当R＜0.5时，属于医疗费用超低病例，该病例分值=R×病种基础分值×病种系数；

当R＞2时，属于医疗费用超高病例，该病例分值=（R-1）×病种基础分值×病种系数。

当0.5＜R＜2时，属于正常医疗费用病例，该病例分值=病种基础分值×病种系数

第十三条 辅助分型病种分值计算方法

辅助分型病种分值=病种基础分值×（1+辅助目录调整系数）

已按辅助分型调整的病例不再纳入费用偏差病例计算。

辅助目录根据DIP付费后的数据积累及实际运行情况基于大数据形成并适时发布。

第十四条 基层病种分值计算方法

基层病种的分值在不同等级定点医疗机构保持一致。

基层病种分值=该病种基础分值

第十五条 未入组病例分值计算方法

定点医疗机构未按规定时间（最晚于病人出院结算15日内）上传医保结算清单和病案首页以及因数据错误等原因导致应入组而未入组的病例，分值计算公式为：

因定点医疗机构未上传结算清单或结算清单存在问题而未入组病例病种分值=该病例实际发生住院医疗费用/上年度全市全部病例历史平均住院医疗费用×100×50%；

定点医疗机构按时上传医保结算清单和病案首页且无数据错误等原因，仅因目前病种目录库无相应病种而未入组的病例，分值计算公式为：

因目前病种目录库无相应病种而未入组病例病种分值=该病例实际发生医疗总费用/上年度全市全部病例历史平均住院医疗费用×100。

第十六条 特例单议的病例分值计算

有下列情形之一的，各级定点医疗机构可向所属医保经办机构申请特例单议，由市医保经办机构组织专家论证确定分值，对疾病主要诊断、治疗方式、资源消耗等相近的病例，原则上每年组织单议一次，特例单议病例数量较多时也可以应医疗机构请求结合实际情况半年组织单议一次。

（一）费用极端异常病例：病例实际发生住院医疗费用超过上年度同级别定点医疗机构该病种平均住院医疗费用5倍以上的异常病例，并符合以下任一条件：

1.住院天数大于上年度同级别定点医疗机构该病种平均住院天数5倍以上的；

2.危重症抢救患者或死亡病例；

3.经卫生健康行政部门评审认定、公布并在市医疗保障局备案的临床新技术项目的病例；

定点医疗机构申请费用极端异常病例特例单议数量暂定为：原则上不得超过当年本院DIP总出院病例的1%。

（二）藏医相关病种。

（三）市医疗保障局同意可申请单议的其他情形。

特例单议评审通过的，退出DIP付费，采用按项目付费的方式进行结算。

第十七条 病种基础分值确定后，因医疗技术发展、病种涉及医疗服务项目价格较大或较多调整、国家或自治区其他政策调整等原因，需修改部分病种分值的，由市医疗保障局组织专家论证后进行调整。原则上一个年度为调整周期，年初调整一次；特殊情况下适时调整。

第五章 系数设定原则

第十八条 建立病种系数动态调整机制

（一）病种加成系数

加成系数主要针对各定点医疗机构的医疗水平差异、收治病人的实际情况等进行平衡调整。可包括基于病种分值的CMI、患者年龄等。此外，若年龄因素已经在辅助目录中进行校正，则加成系数可以降低其加成权重或不再加成。

具体的加成系数设置方案如下：

1.CMI加成系数

CMI≥1时，加成1个百分点；CMI每增加0.1，依次多加成1个百分点。最高加成10个百分点。某定点医疗机构CMI值计算公式为：

该院所有出院病例总分值/该院出院总例数/100

2.患者年龄加成系数

定点医疗机构接诊6岁（含）及以下儿童和60岁（含）及以上老年人时，给予一定的加成。具体加成比例每年由医保经办机构于年终清算时根据实际情况确定。

（二）病种加成系数的应用

患者最终结算分值=该病例分值×（1+加成系数）（保留4位小数）

第六章 分值付费标准测算

第十九条 月预算点值计算方法

月预算点值=[月度住院医疗费用DIP支付预算×（1-计提质量保证金比例）/医保统筹基金实际支付比例]/∑本月度定点医疗机构总分值（结果保留2位小数）。

医保统筹基金实际支付比例=当期DIP病例按项目实际发生住院统筹基金费用/当期DIP病例实际发生住院医疗总费用。

月预算点值区分职工医保、居民医保分别计算。

质量保证金计提比例由医保经办机构根据基金运行情况确定，本年度暂定为10%。

第二十条 结算点值计算方法

市医疗保障局于次年初确定结算点值，用于当年医保基金年预结算及年度清算，有效监管定点医疗机构对医保与非医保之间的费用转移，避免加重患者负担。

年度结算点值=[年度住院医疗费用DIP支付预算×（1-计提质量保证金比例）/医保统筹基金实际支付比例]/∑定点医疗机构总分值（结果保留2位小数）；

定点医疗机构总分值=∑[各病例分值×（1+加成系数）]；

年度结算点值区分职工医保、居民医保分别计算。

第七章 审核结算管理

第二十一条 医保经办机构与定点医疗机构按照“基金预拨付、月预结算、年预清算、年度清算”的原则进行DIP病例医保费用结算。

第二十二条 月度预结算

医保经办机构次月25日前与定点医疗机构按上月职工及居民医保结算人次、DIP支付标准等计算出的总金额，预留质量保证金后，进行按DIP付费月预结算，具体的计算方法如下：

（一）月度预结算时，各定点医疗机构的支付标准为：

各定点医疗机构DIP支付标准=∑各病例分值×预算点值；

（二）DIP住院统筹基金应支付费用=该定点医疗机构DIP支付标准-该定点医疗机构患者个人支付和其他险种基金支付总额。

月预结算区分职工医保、居民医保分别计算。

其中，个人支付包含个人自付与个人自费部分，其他险种基金包括职工大额补充保险、公务员医疗补助、城乡居民大病保险支付、医疗救助支付等。具体释义如下：

1.个人自付。指实际发生的医疗费用中，按有关规定属于基本医疗保险支付范围而由个人部分支付的费用。

2.个人自费。指实际发生的医疗费用中，按有关规定不属于基本医疗保险支付范围而由个人全部支付的费用。

3.职工大额补充保险。指我市非公务员身份的参保人员因住院产生的医疗费用中，基本医疗保险起付线以上，职工基本医疗保险统筹基金未报销且符合“三个目录”内的医疗费，由城镇职工基本医疗保险大额补充保险按规定予以支付部分。

4.公务员医疗补助。指享受公务员医疗补助人员因住院产生的医疗费用中基本医疗保险统筹基金起付线以上，职工基本医疗保险统筹基金未报销且符合“三个目录”内的医疗费，由公务员医疗补助按规定予以支付部分。

5.城乡居民大病保险支付。指经城乡居民基本医疗保险报销后，对“三个目录”内符合大病保险赔付规定的医疗费用，按保险合同规定进行赔付。

6.医疗救助支付。指经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内个人自付住院医疗费用，按规定给予医疗救助的费用。

（三）DIP统筹基金对定点医疗机构1月至11月的费用进行月度预结算，12月产生的费用纳入DIP年度清算。

第二十三条 基金预拨付

对于两年内未违反医疗保险有关管理规定及考核结果较好的定点医疗机构，在年初（1月25日前）可按照上年度该定点医疗机构1月-11月按DIP月度预结算金额的平均值作为DIP周转金预付给该定点医疗机构，以缓解定点医疗机构的资金运转压力。周转金于年终清算时进行清算。

第二十四条 年预清算。指与定点医疗机构核对数据及正式清算前进行的数据预处理。根据年度总额预算、病种分值、加成系数等计算结算点值，并计算入DIP组病例支付标准，为年终清算做好数据准备。

（一）年预清算时

各定点医疗机构的DIP年度支付标准为：

各定点医疗机构DIP年度支付标准=∑该定点医疗机构出院各病例结算分值×年度结算点值

（二）年预清算费用。

计算公式如下：

年度DIP统筹基金预清算费用=该定点医疗机构DIP年度支付标准-该定点医疗机构患者个人支付和其他险种基金支付总额。（结果保留2位小数）；

年预清算区分职工医保、居民医保分别计算。

第二十五条 年度清算。指与定点医疗机构的数据核对，确定最终清算结果，完成年度结算。并建立“结余留用，合理超支分担”的激励和风险分担机制。根据（职工或居民）按项目实际发生住院统筹基金总额与（职工或居民）DIP年度预清算总额之间的比值关系，分别确定定点医疗机构职工和居民的年度统筹基金清算费用，根据基金收入、DIP医保基金支出、结合协议管理、考核、监测评估等因素，确定年度清算总额。

（一）清算金额

1.当比值＜60%，清算金额计算公式如下：

定点医疗机构年度DIP清算金额=该定点医疗机构年度DIP病例按项目实际发生住院统筹基金总额×结余留用比例；

2.当60%≤比值＜80%，清算金额计算公式如下：

定点医疗机构年度DIP清算金额=该定点医疗机构年度DIP病例按项目实际发生住院统筹基金总额+（该定点医疗机构年度DIP统筹基金预清算费用-该定点医疗机构年度DIP病例按项目实际发生住院统筹基金总额）×结余留用比例；

3.当80%≤比值≤100%，清算金额计算公式如下：

定点医疗机构年度DIP清算金额=该定点医疗机构年度DIP统筹基金预清算费用

4.当100%＜比值≤110%，超出部分分别由DIP调节金、定点医疗机构各承担50%，清算金额计算公式如下：

定点医疗机构年度DIP清算金额=该定点医疗机构年度DIP统筹基金预清算费用+（该定点医疗机构年度DIP病例按项目实际发生住院统筹基金总额-该定点医疗机构年度DIP统筹基金预清算费用）×50%

5.当比值＞110%，超出110%部分基金不予支付。清算金额公式如下：

定点医疗机构年度DIP清算金额=该定点医疗机构年度DIP统筹基金预清算费用×105%；

6.结余留用比例，由日喀则市医疗保障局根据当年DIP付费情况及医保基金的运行情况，区分不同等级医疗机构分别设定。

（二）清算总额

计算公式为：

定点医疗机构年度DIP年度清算总额=定点医疗机构职工年度DIP清算金额+定点医疗机构居民年度DIP清算金额+质量保证金兑付金额-该定点医疗机构年初收到周转金金额-∑定点医疗机构月度DIP统筹基金预结算费用-违规扣款金额（结果保留2位小数）。

质量保证金的兑付结合定点医疗机构年度总分值、监管考核情况最终确定。

年度清算后，定点医疗机构清算结果为负数的，为基本医疗保险统筹基金超支付费用，定点医疗机构应清退对应数目基本医保统筹基金，或由市医保中心结合考核等情况将其作为次年预拨付金额。

第八章 县域医共体基金预算管理

第二十六条 对于已经完成了人事、资产财务、业务、绩效考核、药械供应保障、党建“六个一体化管理”，并形成了“责任、管理、服务、利益”共同体的县域医共体。基于区域医保基金总量，与我市建设“紧密型县域医共体”改革推进相配套，按DIP付费医保基金打包总额支付给医共体牵头单位，医共体内部自行分配总量预算。

第九章 其他

第二十七条 各定点医疗机构应真实、及时、规范、完整填写医疗保障基金结算清单、病案首页，准确反映住院期间诊疗信息；各定点医疗机构按照DIP结算数据传输接口标准，在规定的时间内上传有关信息。

第二十八条 定点医疗机构未正常记账结算的住院医疗费用，经由医保经办机构按规定予以零星报销后，计入该定点医疗机构当年度住院医疗费用清算范围。

第二十九条 定点医疗机构要遵循合理检查、合理用药、合理治疗服务原则，严格按照有关规定提供基本医疗服务，使用超出基本医疗保险范围的医疗服务及药品，须经患者或其家属同意并签字。

第三十条 定点医疗机构要注重医保信用建设。采取切实措施提高医保医师及定点医疗机构的医保信用。

第三十一条 在实施过程中，市医疗保障行政部门可根据改革实际情况，基于历史大数据分析，对综合病种、核心病种分组例数界限；定点医疗机构调整系数或定点医疗机构病种系数；超高、超低病例病种分值标准；特议单例病种费用倍数、数量占比，清算结余留用比例等政策，印发配套措施、补充通知等对相关条款作适当调整。实施过程中，如遇国家、自治区政策调整的，相关政策按调整后的规定执行。

第三十二条 各级医保经办机构执行月度结算，年度清算、特议单例等经办工作，及时反馈DIP结算过程中产生的问题，促进改革的平稳过渡和顺利实施。

第三十三条 医保经办机构要认真开展日常监督考核工作，做好考核结果应用，并向定点医疗机构通报。不断规范经办流程，完善服务协议，对违反协议的定点医疗机构按照相关规定严肃处理。医疗保障行政监管部门对经办机构、定点医疗机构执行DIP情况进行监督检查。经办规程、定点医疗机构服务协议和监管考核办法另行制定。

第三十四条 本细则中所称的年度为自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

第三十五条 本细则自2023年X月XX日起试行。

第三十六条 本细则由日喀则市医疗保障局负责解释。