《日喀则市医疗保障信用管理暂行办法（征求意见稿）》公开征求意见

根据工作安排，我局结合我市医保工作实际，研究起草了《日喀则市医疗保障信用管理暂行办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可以书面或电子邮件的形式向我局反馈意见，意见反馈截止时间为2023年7月2日。

电子邮箱：rkzsybjjjjdk@126.com

通讯地址：日喀则市桑珠孜区黑龙江中路22号，日喀则市医疗保障局基金监督科，邮编：857000

附件：《日喀则市医疗保障信用管理暂行办法（征求意见稿）》

                                                                                           日喀则市医疗保障局

                                                                                               2023年6月25日

附件

日喀则市医疗保障信用管理暂行办法

(征求意见稿)

第一章　总  则

第一条 为加强医疗保障基金监督管理，推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作，促进医疗保障领域的行业自律，构建良好的诚信环境，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）、《西藏自治区人民政府关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设的实施意见》（藏政发〔2017〕25号）、西藏自治区医疗保障局《关于印发〈西藏自治区医疗保障基金使用信用管理办法（试行）〉的通知》（藏医保〔2023〕33号）、《日喀则市人民政府办公室关于印发〈日喀则市医疗保障信用体系建设工作方案〉的通知》（日政办发〔2023〕21号）等文件，结合我市医保工作实际，制定本暂行办法（以下简称“办法”）。

第二条 本办法所称医疗保障信用管理，是指医疗保障行政部门依法依规，按照规定的指标、方法和程序，运用社会公共信用信息和医疗保障基金监管领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并根据评价结果确定信用等级，实施信用分级分类监管、信用联动，以规范信用主体医疗保障基金使用行为的管理活动。

第三条 本办法适用于日喀则市行政区域内各医疗保障信用主体（以下简称“信用主体”）在医疗保障基金使用环节的信用管理。包括信用承诺、信用信息归集、信用评价、信用信息公开与异议处理、评价结果应用、信用修复等。

第四条 本办法所涉及信用主体分为机构类和个人类两类。

机构类信用主体：定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、承办医疗保障经办业务的第三方机构；

个人类信用主体：参保人员、提供医疗保障服务的医师、药师、护士（师）等医疗行业从业人员。

第五条 信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章，以及规范性文件等规定和医保协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障参与行为。

信用主体应当按照本办法及有关规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应数据和资料，配合信用管理工作开展。

第六条 全市各级医疗保障部门根据权责范围负责信用管理各项工作：

（一）市医疗保障行政部门统筹全市医疗保障信用体系建设与管理。负责制度建设、评价标准制定、组织实施信用评价工作的开展；

（二）各县（区）医疗保障部门负责本行政区医疗保障信用评价的具体实施工作，并按规定向市医疗保障部门定期汇报工作情况；

（三）各级医疗保障经办机构负责信用信息的管理（归集、录入、审核、维护等，依法依规开展信用评价，并做好评价结果的公示、应用（根据评价结果采取奖惩措施）、异议申请受理等日常管理工作，并及时与上级医疗保障行政部门同步信息。

第七条 医疗保障信用管理应当遵循合法公正、公开透明、分级分类、动态调整、共建共享的原则，维护信用主体的合法权益，不得损害国家和社会公共利益，不涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私。 

第八条 医疗保障部门应积极参与社会信用体系建设，加强与发改、公安、财政、人社、卫健、市监、经信、税务等部门的联系，建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。

第二章　信用承诺

第九条 信用承诺指信用主体以规范形式对社会做出自律管理、诚信服务的公开承诺，并接受社会监督。

第十条 信用承诺将纳入信用档案，作为对信用主体事中事后监管、实施医保信用分类管理的重要依据。

鼓励各机构类信用主体建立医疗保障信用管理教育制度，组织相关人员签署信用承诺书，开展信用知识培训和诚信创建活动，培育信用文化。

第十一条 信用承诺主要内容包括：

（一）遵守相关法律法规；

（二）严格执行医保政策，诚信履行医保协议，维护医保基金安全；

（三）自愿接受医保部门依法依规开展的监督检查和信用评价；

（四）对所提交的所有材料真实性和有效性负责；

（五）自觉接受行政管理部门、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任；

（六）承诺内容向社会公开。

第三章　信用信息归集

第十二条 本办法所指信用信息是指医疗保障基金监管过程中所涉及的信用信息，包括但不限于信用主体在执行医保政策、履行医保协议及其他社会活动中产生的相关信息。

第十三条 各级医疗保障部门针对各类信用主体建立信用档案，信用档案应当真实反映信用主体的信用情况。信用档案内容包含信用主体的基础信息、守信失信信息、评价信息以及应纳入信用档案的其他信息等。机构类主体信用档案以统一社会信用代码作为标识；个人类信用档案以采集的居民身份证号码作为标识。

第十四条 基础信息是指用以识别信用主体身份和记载信用主体基本情况的信息。机构类信用主体基础信息包括单位名称、单位性质、执业范围、法定代表人、统一社会信用代码和注册登记（备案）内容等基础信息，以统一社会信用代码作为标识；个人类信用主体基础信息包括姓名、居民身份证号码、执业信息和注册信息等，以居民身份证号码作为标识。

第十五条 守信信息包括国家机关以及法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织认定的荣誉表彰、信用评价等对信用主体的信用状况具有影响的信息，主要包括：

（一）县级以上地方人民政府及市级及以上医疗保障部门的表彰、奖励、通报表扬等；

（二）参与县级以上人民政府及其部门、法律法规授权组织开展的与医疗卫生相关的义诊、乡村振兴、抢险救灾、卫生应急，以及志愿服务和慈善捐赠等社会公益活动；

（三）主动进行信用承诺并且履约情况良好的；

（四）其他反映信用主体履约能力和信用状况良好的信息。

第十六条 失信信息主要包括：

（一）提供虚假材料或者隐瞒事实的；

（二）医疗保障及卫生健康、市场监管部门开展日常监督检查、各类执法检查活动发现的具有违法违规行为的；

（三）无正当理由、拒不履行行政处罚决定的信息，有违法违规行为被责令限期整改、逾期仍未改正的；

（四）违反信用承诺的；

（五）违反医保服务协议的；

（六）违反医疗保障领域有关法律、法规、规章等，受到各级医疗保障部门处罚的相关信息；

（七）其他具有合法效力的证明材料。

第十七条  信用信息归集是指医疗保障行政部门对信用主体的信用信息进行记录、采集、管理等活动。信用信息归集方式分为线上、线下两种方式。

第十八条 信用主体应当明确本机构信用信息归集及上报部门和负责人员，并及时向本级医疗保障部门上报信用信息。信用信息通过信用主体申报，各级医疗保障部门采集等途径进行归集，并分类、记录、储存。

第十九条 信用信息提供方应对所提供信息的真实性和完整性负责，并配合评价承办机构做好信息抽查核实工作，对校验不通过、错误、变更的信息进行核对修改，保证信息的准确性和时效性。

第四章　信用评价与发布

第二十条 信用评价应以法律、法规、规章、制度、标准和医保协议为依据，遵循合法、合理、公平、公正、客观的原则。

第二十一条 市级医疗保障部门针对不同信用主体制定对应信用评价标准及操作手册。

针对不同信用主体，结合其自身特点和监管实践，确定信用指标及指标权重，综合形成信用指标体系。各类信用主体评价指标另行公布。

第二十二条 医疗保障信用主体的信用评价，采用信用分值综合评分制，通过评价指标模型和算法进行分级分类评价，各信用主体依照信用评价指标体系采用百分制，医保信用评价等级从高到低分为优秀（A≥95）、良好（95>B≥85）、中等（85>C≥75）、较差（75>D≥65）、差（E<65）五级。

第二十三条 信用评价分为定期评价与动态调整。定期评价周期为一年，信用评价结果自公布之日一年内有效。信用评价有效期内，动态跟踪及时调整信用等级。评价结果适用于有效期内的激励和惩戒工作。

第二十四条 信用评价工作应严格按照各类信用主体的信用评价指标执行，全面依托医疗保障信用评价管理平台对信用主体进行综合评价，自动生成信用评价结果。

第二十五条 信用主体的医疗保障信用评价结果由市级医疗保障部门统一公开发布，并以适当方式告知信用主体。

信用信息通过公示、授权查询、政务共享等方式公开，不得侵犯商业秘密和个人隐私，法律、法规另有规定的从其规定。

第五章　信用信息公开与异议处理

第二十六条 信用主体对信用评价结果有异议的，可自评价结果发布之日起10个工作日内，采用线上或线下途径，向发布信用评价结果的医疗保障部门提出异议申诉（附件1），说明理由并提供相关资料或证据；逾期未反馈意见的，视为无异议。

第二十七条 医疗保障部门在收到异议申诉之日起15个工作日内完成初核、复核、认定和反馈异议申诉人（附件2）。初核、复核、认定需要现场核查或者鉴定的，所需时间不计入时限。认定需要对信用评价结果进行调整的，应当采用线上或线下途径告知异议申请人的同时调整评价结果。

异议信息核查期间，应对异议信息进行标识，但不影响其公示与应用。异议信息经核实确实有误的，应当进行更正，并在原发布和提供范围内予以公示。核实无误的，应维持原评价结果。

第二十八条 信用主体对医疗保障信用评价初评结果无异议或完成异议处理的，评价承办机构应形成正式的医疗保障信用评价结果，并记入信用主体的信用档案。 

第六章　评价结果应用

第二十九条 医疗保障部门应根据信用等级评价结果，按照守信激励、失信惩戒的原则，对信用主体进行分级分类管理。守信激励措施和失信惩戒措施应当依法向社会公布，未经公布不得实施。

第三十条 市、县（区）医疗保障部门根据信用评价结果进行公示并推送至同级公共信用平台进行联合奖惩。

第三十一条 对信用主体实施的守信激励措施，应当与守信行为、社会贡献程度相适应。对失信主体采取惩戒措施应当遵循合法、关联、比例原则，与失信主体失信行为相关联，与其失信行为的性质、情节以及社会影响程度相适应，依照失信惩戒措施清单采取轻重适度的惩戒措施，确保过惩相当。对轻微偶发失信行为及时改正或者采取补救措施，没有造成社会危害后果，免于失信惩戒的，可以采取适当方式给予提醒。

第三十二条 对信用评价等级为优秀（A）的信用主体，医疗保障行政部门及其经办机构可给予以下激励措施：

（一）机构类信用主体：免除自治区飞检；提高DIP付费预付金（周转金）和亏损补偿比例，减少监督检查频次；下调次年预留保证金比例；优先开展医保新政策试点；颁发信用A类定点医药机构标牌；享受容缺受理优惠；在市级医疗保障部门官方网站等公开平台进行宣传表扬；其他鼓励性措施等。

（二）医药服务人员：对评价结果为信用优秀的相关工作人员予以表扬，记入相关工作人员信用档案；推荐定点医药机构内部绩效考核、评先评优及职称晋升中给予加分奖励；同等条件下优先推荐到国家级和自治区级医保专家库，优先纳入市级医保专家库，享受容缺受理优惠等。

（三）参保人员：提供信用就医、容缺受理服务等。

第三十三条 对信用评价等级为良好（B）的信用主体，医疗保障行政部门及其经办机构可以给予以下激励措施：

（一）机构类信用主体：享受容缺受理优惠措施；适当提高DIP付费预付金（周转金）和亏损补偿比例；适当减少监督检查频次；适当下调次年预留保证金比例，其他鼓励性措施等。

（二）医药服务人员：同等条件下优先推荐到自治区级和市级医保专家库，享受容缺受理优惠等。

（三）参保人员：提供容缺受理服务。

第三十四条 对信用评价等级为中等（C）的信用主体，医疗保障行政部门及其经办机构可以采取以下措施：

（一）机构类信用主体：列为一般监管对象，保持正常监督检查频次；限期整改有关问题并跟踪检查整改情况；其他管理措施等。

（二）医药服务人员：警示约谈、酌情暂停其涉及医保基金使用的医药服务，将扣分事项记入相关工作人员信用档案，属于医保专家库成员的取消其专家资格等。

（三）参保人员：纳入一般监控管理对象。

第三十五条 对信用评价等级为较差（D）的信用主体，医疗保障行政部门及其经办机构可以采取以下措施：

（一）机构类信用主体：列入重点检查、抽查对象，适当增加日常监督检查频次；责任约谈；适当降低DIP付费预付金（周转金）和亏损补偿比例；限期整改有关问题并跟踪检查整改情况；上调次年预留保证金比例，其他管理措施等。

（二）医药服务人员：约谈并酌情暂停其涉及医保基金使用的医药服务，将扣分事项记入相关工作人员信用档案；属于医保专家库成员的，取消其专家库成员资格等。

（三）参保人员：纳入重点监控对象，约谈、警告。

第三十六条 对信用评价等级为差（E）的信用主体，医疗保障行政部门及其经办机构可以采取以下措施：

（一）机构类信用主体：约谈，督促其停止失信行为并立即整改；作为日常监督检查或抽查的重点，增加日常监督检查频次；上调次年预留保证金比例，将其信用等级与违法违规行为通报有关部门，视情况开展联合惩戒；连续两年被评为差（E）的定点医药机构，由经办机构解除服务协议，取消定点资格；法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。

（二）医药服务人员：约谈并暂停其涉及医保基金使用的医药服务；记入其信用档案，同时将其信用情况通报推送同级卫健等行政主管部门；属于医保专家库成员的，取消其专家库成员资格。连续三年信用评价结果为中等（C）及以下的，下一评定年度内其信用等级按前三年最低信用等级再下调一个等级。

（三）参保人员：警告、约谈，暂停医保费用联网结算3至12个月等。

第七章　信用修复

第三十七条 信用修复是指在失信行为主体主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为，信用修复完成后，信用主体在下一个信用周期初始，恢复为基准分。

第三十八条 按照“谁评价、谁修复”的原则，负责信用评价的医疗保障部门对失信主体的信用修复工作负责。

信用主体申请信用修复应当秉持诚实守信原则，如有提供虚假证明材料、信用承诺不实或者不履行承诺等弄虚作假行为，将取消其3年内申请信用修复的资格，法律法规另有规定的除外。

第三十九条 失信的信用主体有下列情形之一的，不予以信用修复：

（一）被认定为失信行为之日起，未满6个月的；

（二）失信主体信用修复限期内，再次发生同类失信行为的；

（三）依法依规暂不适宜实施信用修复的其他失信行为。

第四十条 失信主体向作出信用评价的医疗保障行政部门提出信用修复申请应提交以下材料：

（一）信用修复申请表（附件3）；

（二）违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料；

（三）作出对证明材料信息内容真实性负责的信用承诺。

第四十一条 作出失信认定的医疗保障行政部门应当在受理信用主体信用修复申请后10个工作日内作出处理意见，情况复杂的可以延长处理时限，但最多不超过 30个工作日。对于符合信用修复条件的予以修复，并在官方网站进行公示，公示期限为5个工作日。期满无异议的，按程序进行信用修复，并书面告知信用主体（附件4）。不符合信用修复条件的，不予修复，并书面告知信用主体（附件5）。

信用修复申请生效的，信用评价进行相应调整，但不撤销失信记录。

第八章　监督管理

第四十二条 从事信用管理的单位及工作人员应当依法履职，确保信息安全，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息的信用主体，依法追究相关单位和人员责任。

第九章　附　　则

第四十三条 本办法由日喀则市医疗保障局负责解释，自2022 年 月  日起施行，有效期  年。

附件：1.异议信息处理申请表

2.异议信息处理结果反馈单

3.信用修复申请表

4.信用修复确认通知书

5.不予信用修复告知书

附件5

不予信用修复告知书

                          编号：         

我局于年月日收到你（单位）提出的申请，经审查，不符合《日喀则市医疗保障信用管理暂行办法》规定，决定不予信用修复。

如不服本决定，可以自收到本告知书之日起15个工作日内，向 提出异议申请。

经办人：

经办人电话：             

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年月日

日喀则市医疗保障信用管理暂行办法（征求意见稿）公开征求意见(1).docx