持续提升定点医药机构规范化管理水平
2026年以来，我市持续深化医保定点医药机构协议管理工作，以规范服务行为、压实主体责任、守护基金安全为核心，通过抓实履约监管、强化智能审核、从严问题处置、健全长效机制，全方位推进定点医药机构医保服务标准化、规范化建设，有效防范化解医保基金运行风险，各项工作取得扎实成效。
一是抓实协议履约监管，压实机构主体责任。聚焦全市定点医疗机构、定点零售药店，严格落实医保服务协议管理制度，结合医保码全流程应用“走流程、找堵点”专项调研及问题线索排查等重点工作，常态化开展协议履约检查和日常稽核。充分运用定点机构信用等级评价结果，紧盯诊疗服务、收费项目执行、门诊慢特病认定、参保人员就医结算等关键环节，精准督导定点机构规范执业、合规服务，持续夯实协议管理基础。
二是深化线上线下联动，织密智能监管防线。坚持线上智能审核与线下实地核查双向发力，构建全方位、常态化监管体系。每月在医保费用结算前，对系统预警的疑似违规数据逐一开展人工复核研判，及时推送医疗机构核实整改。对申诉后仍确认存在不规范诊疗、违规收费、超限制开药等问题的，依规予以基金拒付，切实发挥智能监管震慑效能。2026年以来，通过智能审核累计拒付医保资金16.81万元。
三是从严依规处置整改，强化协议刚性约束。坚持问题导向、惩教并举，对日常核查、智能监管发现的各类违规问题，严格依据医保服务协议条款，落实约谈提醒、扣分问责、资金追回、暂停协议、解除协议等分级处置措施，对突出违规行为从严惩戒、严肃震慑。2026年以来，累计协议处置定点医药机构212家，其中约谈提醒161家、扣除日常考核分值130家、暂停服务协议3家、解除服务协议6家，有效整治各类医保不规范服务问题。
四是健全长效治理机制，提升整体服务质效。持续完善定点医药机构动态管理机制，畅通群众投诉举报渠道，常态化开展医保政策宣讲和业务培训，引导定点机构牢固树立基金安全红线意识。不断优化协议管理流程、细化监管标准，持续推进医保协议管理精细化、规范化、常态化，全面提升定点医药机构服务质量和执业水平，切实守护好群众“看病钱”“救命钱”。
下一步，我局将持续抓实抓细医保协议全周期监管，持续加大重点领域、重点环节监管力度，强化履约考核运用，健全常态化、长效化监管机制，持续巩固治理成效，全力保障医保基金安全平稳、规范有序运行。