为强化医保基金智慧监管与常态化监管，精准排查基金使用风险，近日，市医保局针对国家下发的药品限儿童使用、药品限支付疗程、限性别药品项目三类异常线索开展专项核查。
此次专项核查聚焦上述三类疑点线索，对4家定点医药机构开展靶向核查，执法人员通过核验病历资料、结算数据、诊疗清单等方式开展现场检查，于10月8日完成核查任务。本次共核查127人次：药品限儿童使用线索1人次，涉及违规医保基金25.21元；药品限支付疗程线索125人次，涉及违规医保基金6642.1元；限性别药品项目异常线索1人次，涉及违规医保基金7.28元；合计核查127人次，涉及违规医保基金6674.59元。经核查，相关行为违反《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（综合类）约定。依据《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（综合类）（2024版）第七十条、（2025版）第六十五条约定，一是追回违规医保基金6674.59元；二是约谈负责人；三是下达《责令整改通知书》，责令机构限期全面整改，建立问题台账逐项销号，全面开展自查自纠、举一反三排查同类限制类药品支付风险，按时报送整改报告。
下一步，市医保局将紧盯整改质效，待机构报送整改材料后组织开展复查核验，检验整改成效，严防同类问题反弹。持续用好医保大数据监测手段，紧盯药品限人群、限疗程等限定支付项目异常数据，及时预警风险，持续压实定点医药机构主体责任，常态化规范医保基金使用行为。